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惠徐保怎么理赔 惠徐保如何理赔

来源： 最后更新：22-09-21 08:22:13

　　理赔流程

　　1、线上申请

　　关注“惠徐保”微信公众号，依次点击个人中心>理赔服务>理赔报案，根据提示，拍照/扫描上传理赔材料。

　　线上理赔注意事项：

　　(1) 上传的理赔资料拍照或图片务必清晰、完整;

　　(2) 微信端签字必须是被保险人(或监护人)本人签字;

　　(3) 请妥善保管好理赔材料原件，以备后续保险公司收取核查之用;

　　(4) 如为已身故被保险人申请理赔，仅支持线下申请，请家属到承保保险公司理赔服务网点办理。

　　2、线下申请

　　被保险人可携带理赔相关材料至承保公司指定理赔服务网点进行“惠徐保”项目理赔申请。

　　温馨提示：为了更加便捷，您可拨打承保保险公司客服电话咨询就近服务网点地址。保险公司客服咨询电话见附表一，更多信息请持续关注“惠徐保”公众号最新发布内容。

　　3、理赔材料

　　(1) 理赔申请书(线下申请需填写，下载位置：“惠徐保”微信公众号-个人中心>理赔服务>理赔申请书);

　　(2) 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提法定供监护人身份证件、关系证明);

　　(3) 出院小结、门(急诊)诊病历、药品处方;

　　(4) 医疗费用原始凭证、费用清单、医疗保险结算单原件。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件;

　　(5) 受益人银行账户信息：包括开户行、户名、账号;

　　(6) 保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　重要提示：

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明等);

　　2、当保险金作为被保险人遗产时，需提供被保险人医学死亡证明、殡葬证明等资料，同时必须提供可证明合法继承权的相关权利文件;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

　　注意事项

　　理赔时效

　　保险公司在收到保险金给付申请及完整理赔资料后将尽快处理;情形复杂的，在30日内(但投保人(如投保人为个人时适用)、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

　　对性质明确、属于保险责任范围内的事件，保险公司自作出核定之日起10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起10日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　定点医疗机构

　　定点医疗机构为中国大陆境内(不含港、澳、台地区)基本医疗保险定点医院。

　　特别约定

　　1、关于被保险人既往症的约定:

　　被保险人在本产品保障生效前(2021年1月1日前)如已患以下七种疾病，并因此导致在保险期间内发生的医疗费用，本产品不予赔付，其他保障范围内的医疗费用，仍可申请理赔。病种包括：①非典型溶血性尿毒症;②阵发性睡眠性血红蛋白尿;③糖原累积病Ⅱ型(庞贝病);④戈谢病;⑤黏多糖贮积症IVA型;⑥脊髓性肌萎缩症;⑦法布雷病。

　　2、关于使用医疗保险的约定：

　　(1)被保险人享受徐州市医保待遇，但未使用徐州市医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　(2)被保险人首次参加徐州市医疗保险，或在本产品保障期间内中断徐州市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在徐州市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。

　　3、关于异地就医的约定：

　　(1)常住(驻)人员在备案地医保定点医院发生的医疗费用待遇同市内就医。

　　(2)市外转诊转院备案人员在就医地医疗机构就医的(仅限中国大陆境内的医疗保险定点医院)，经医保报销后的个人负担合规医疗费用，医疗费用报销比例降低5个百分点。

　　(3)自行前往市外医疗机构就医人员或转诊备案、常住(驻)异地备案的被保险人在非备案地/非转诊地发生的医疗费用，医疗费用报销比例降低20个百分点(经审核符合急诊抢救标准的医疗费用除外)。

　　(4)大学生假期期间回原籍或生病需要回原籍治疗的，由学校出具相关证明，不需办理异地就医备案手续，在原籍医保定点医院及经原籍医保定点医院办理手续后发生的医疗费用经居民医保报销后纳入报销范围。

　　4、关于住院按病种收付费医疗费用的约定：

　　被保险人因住院申请按病种收付费结算的医疗费用中经医疗保险报销后个人负担部分纳入保险责任三报销范围。

　　5、关于门诊按病种收付费使用的22种国家谈判药品的约定：

　　本产品保险责任二仅承担基本医疗保险规定的支付范围和报销限额内的个人负担费用，超过部分本产品不承担保险责任。

　　具体参照《推行门诊按病种收付费及谈判药落地通知(徐医保待〔2020〕9号)》和《徐医保待〔2020〕71号国家医保谈判药品落地通知》所列的门诊按病种收付费所使用的22种协议有效期内的国家谈判药品及报销限额。药品目录详见附表二。

　　责任免除

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　(1) 应当从工伤保险、生育保险中支付的。

　　(2) 应当由第三人负担的。

　　(3) 应当由公共卫生负担的。

　　(4) 在境外(含港、澳、台)就医的。

　　(5) 同一次就医，在保单责任期起(2021年1月1日)以前就医，在2021年1月1日及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担给付保险金的责任。

　　(6) 除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项。

　　(7) 法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

　　(8) 被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任(“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况)。

　　(9) 保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责。

　　附表

　　表一：保险公司名称及客服咨询电话

　　表二：门诊按病种收付费使用的22种国家谈判药品目录及医保报销限额

　　理赔案例

　　注：以上案例仅供了解产品使用

标签: 被保险人  医保  医疗费用  保险金  责任  

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