鞍山门诊慢特病认定标准鞍山市慢病门诊报销标准

来源：最后更新：23-10-24 11:43:24

导读：优化调整恶性肿瘤、透析、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎、严重精神障碍、脑卒中、糖尿病（合并症和并发症）共8个病种的认定标准，详情见正文。

　　一、M03900高血压（合并症）

　　经二级及以上医院确诊为高血压，且有心、肾、眼底等器官损害的合并症之一：

　　（一）心脏损害须符合以下条件之一：

　　1.室间隔或左室后壁厚度大于12mm，或者左心室舒张末内径（LVDd）男性大于55mm、女性大于50mm，或者心功能EF<50%；

　　2.冠脉造影提示左主干病变（血管狭窄≥50%），或单支（前降支、回旋支、右冠动脉）血管狭窄≥70%；

　　3.经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后。

　　（二）肾脏损害须符合以下条件之一：

　　1.尿常规检查中，不同时间点至少两次尿蛋白+（排除泌尿系感染）；

　　2.尿蛋白定量≥300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比（ACR）≥300mg/g（排除泌尿系感染）；

　　3.肾组织活检证实为高血压肾病；

　　4.eGFR<60ml/min（EPI公式）。

　　（三）眼底损害须符合以下条件：

　　眼底出血或棉絮状渗出（新、旧病灶），排除其他（非高血压）原因造成的眼底损害。

　　二、M01600糖尿病（合并症和并发症）

　　糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病及其他型糖尿病并发生合并症或并发症。

　　1型糖尿病：经三级医院住院确诊。

　　2型和其他型糖尿病的合并症和并发症：

　　经二级及以上医院诊断符合糖尿病诊断标准，且存在心、肾、眼、周围神经等血管病变或肢端坏疽之一：

　　（一）糖尿病周围神经病变

　　肌电图及神经传导电位检查，感觉和运动神经传导速度减慢，神经传导速度下降达30%及以上至少两支。

　　（二）糖尿病视网膜病变

　　视网膜病变四期及以上糖尿病眼底表现。

　　（三）糖尿病合并冠心病须具备以下条件之一：

　　1.冠脉造影提示左主干病变（血管狭窄≥50%）,或单支（前降支、回旋支、右冠动脉）血管狭窄≥70%；

　　2.心功能EF<50%；

　　3.经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后。

　　（四）糖尿病肾病须具备以下条件之一：

　　1.尿常规检查中，不同时间点至少两次尿蛋白++（排除泌尿系感染）；

　　2.尿蛋白定量大于300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比（ACR）大于300mg/g（排除泌尿系感染）；

　　3.eGFR<60ml/min（EPI公式）；

　　4.肾组织活检诊断为糖尿病肾病。

　　（五）糖尿病肢端坏疽须具备以下条件之一：

　　1.经三级医院确诊，肢端皮肤开放性病灶达到肢端坏疽的程度；

　　2.严重下肢动脉血管狭窄或闭塞（血管狭窄≥70%），并伴有下肢皮肤溃疡。

　　三、M04800脑卒中

　　包括脑出血、脑梗死（塞）和高血压合并蛛网膜下腔出血。

　　急性期发病6个月之后，经三级医院确诊并有影像学支持的脑出血、脑梗死（塞）或蛛网膜下腔出血诊断（含腰穿后诊断），或影像学检查提供与症状相应的病灶诊断，同时应有下列情形之一：

　　1.肢体偏瘫中一个部位肌力≤3级；或对侧偏瘫（对侧上下肢肌力≤3级）、单瘫（单肢肌力≤3级）、四肢瘫（四肢肌力≤4级）；

　　2.共济失调或出现椎体外系反应症状影响生活能力（腔隙性脑梗塞必须包含此项）；

　　3.语言障碍类型为运动性失语、感觉性失语或混合性失语；

　　4.吞咽困难伴有营养不良；

　　5.视力障碍程度为皮质盲；

　　6.智能障碍伴强哭强笑或交流困难，影响生活能力；

　　7.蛛网膜下腔出血介入或者手术治疗，颅内动脉支架术后。

　　四、M04602心肌梗死

　　经二级及以上医院诊断，具备以下3条之一即可认定：

　　1.心电图检查或心肌坏死标志物成倍升高（心肌酶谱或肌钙蛋白）或超声心动图检查可见左室壁阶段性运动异常，符合心肌梗死（塞）诊断；

　　2.冠脉造影显示左主干、前降支、回旋支、右冠脉其中至少一支血管完全闭塞的；

　　3.心电图有陈旧性心肌梗死改变。

　　五、M04401心房颤动

　　具有阵发或持续心房颤动（房扑）伴高血栓风险（由三级医院根据CHA2DS2—VASC评分标准进行评分，男性≥2分，女性≥3分），需要长期或终身抗凝治疗；或相关介入手术合并房颤的抗凝治疗。

　　六、M08400术后抗栓治疗

　　主要是心脑血管、外周血管介入手术后的二级预防治疗（包括抗凝治疗及抗血小板治疗以及调脂等）。手术范围包括心脏瓣膜置换术、心脏冠状动脉搭桥术，血管（含外周血管）支架植入术、球囊扩张成形术、腔静脉滤器置入术、动（静）脉内溶栓术、动（静）脉取栓术以及静脉滤器植入术。一次手术之后只能认定一次。

　　七、恶性肿瘤

　　病种范围：经三级医院确诊为恶性肿瘤，包括血液系统肿瘤（包括但不限于白血病）、淋巴瘤、骨髓瘤以及参照恶性肿瘤治疗方案治疗的良性肿瘤（包括但不限于神经系统良性肿瘤、胸腺瘤等），同时至少需要进行放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗、辅助治疗其中一种方式治疗的。其中恶性肿瘤的镇痛治疗和辅助治疗两项认定，可以根据需要适当放宽到二级医院。

　　病种代码根据国家编码分别设定，M00501恶性肿瘤（放化疗），M00505恶性肿瘤（辅助治疗），M00508恶性肿瘤（内分泌治疗），M00509恶性肿瘤（镇痛治疗）。上述病种待遇单独申请，不能同时兼得。

　　认定标准：由三级医院的肿瘤相关科室或者血液科确诊为恶性肿瘤，同时有病理学检查（或骨髓穿刺）或影像学检查及相关化验辅助证明；或者参照恶性肿瘤相关治疗方案进行治疗的良性肿瘤。对于因病灶位置限制等原因无法获取病理活检，但有骨髓穿刺或影像学检查及相关化验辅助证明并有临床特征，需要进行恶性肿瘤治疗的，也给予认定。其他特殊情况（如MDS）需要门诊放化疗的疾病，由各统筹地区医保经办机构审核后也可以认定。

　　（一）M00501恶性肿瘤（放化疗）

　　需要进行放射治疗、化学药物治疗、放化同步治疗的，或进行膀胱灌注治疗的。治疗方式包括根治性放化疗、辅助放化疗、新辅助放化疗、姑息放化疗以及镇痛治疗等。

　　（二）M00508恶性肿瘤（内分泌治疗）

　　需要进行内分泌特异抗肿瘤及激素替代治疗的，包括辅助内分泌治疗、新辅助内分泌治疗、姑息内分泌治疗以及镇痛治疗等。

　　（三）M00509恶性肿瘤（镇痛治疗）

　　因癌性疼痛（包括肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛、非肿瘤因素性疼痛）需要进行三阶梯镇痛药物治疗的。

　　（四）M00505恶性肿瘤（辅助治疗）

　　不需要进行放化疗、内分泌治疗或镇痛治疗的，但需要日常进行常规检查化验、普通药物（含免疫调节剂）治疗的。

　　八、结核病

　　（一）M00100结核病（普通型）

　　经具有资质的医院（医师）诊断，符合以下条件之一即可认定：

　　1.病原学阳性，以下三条符合一项即可：（1）涂片显微镜检查阳性；（2）结核分枝杆菌培养阳性；（3）结核分枝杆菌核酸检测阳性。

　　2.病理学检查为结核病病理改变，符合结核病病理学特征，或者组织病理抗酸染色阳性。

　　3.痰涂片阴性同时符合以下两条诊断，并经过抗结核试验治疗有效的结核病患者：（1）影像学检查（CT、B超、彩超等）符合结核特点，和/或有临床结核中毒症状；（2）结核菌素皮肤试验中度阳性（强阳性）或γ—干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体阳性（弱阳性）。

　　4.其他系统常见的需在结核病定点医疗机构治疗的结核病。

　　（二）M00101耐药性结核病

　　包括利福平耐药和耐多药结核病，经具有资质的医院（医师）诊断，符合经表型和基因型耐药检测确定为耐利福平结核病（包括利福平耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐药结核病）的即可认定。

　　九、M00201乙型肝炎

　　经具有资质的医院（医师）诊断，符合以下5条中的一条即可认定：

　　1.HBV感染者,伴有ALT>ULN且排除其他原因导致的ALT升高，HBV—DNA阳性或HBV感染经治患者，经规范抗病毒治疗后，ALT正常，HBV—DNA阴性。

　　2.ALT正常，HBV—DNA阳性，且有下列情形之一者：（1）肝组织学存在明显肝脏炎症≥G2或纤维化≥S2；（2）有肝硬化/肝癌家族史且年龄＞30岁；（3）无创肝纤维化检查存在肝脏明显纤维化，肝脏弹性值≥7.3kpa；（4）有HBV相关肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

　　3.代偿期肝硬化患者，血清HBV—DNA阳性，不论ALT状态；HBsAg阳性，不论HBV—DNA和ALT状态。

　　4.失代偿期肝硬化患者，HBsAg阳性，不论HBV—DNA和ALT状态。

　　5.确诊为乙肝相关性肝癌，HBsAg阳性，不论HBV—DNA和ALT状态。

　　十、丙型肝炎

　　经具有资质的医院（医师）诊断，根据基因类型（分两类）分别认定：

　　（一）M00204丙型肝炎（基因1b型）

　　1.确诊为丙型肝炎（基因1b型）；

　　2.血清或肝内HCV—RNA阳性；

　　同时符合上述1、2条即可认定。

　　（二）M00203丙型肝炎（非基因1b型）

　　1.确诊为丙型肝炎（非基因1b型）；

　　2.血清或肝内HCV—RNA阳性；